مرور و تاریخچه

از سال ۱۹۵۳، متوتروکسات به عنوان درمانی برای سرطان در ایالات متحده در دسترس بوده است.  به عنوان یک داروی شیمی‌ درمانی، متوتروکسات از سال ۱۹۸۰ جهت درمان حاملگی‌های نابجا (خارج رحمی) نیز استفاده می‌‌شود. با این وجود، وقتی‌ فضای سیاسی در ایالات متحده در دسترس بودن و تأیید مفی پریستون به عنوان یک رژیم داروئی سقط را به تاخیر انداخته بود، فراهم آوردگان و محققان امکان گسترش مصرف متوتروکسات برای ختم بارداری در اوایل آن را مطالعه می‌‌کردند.در سال ۱۹۹۳، محققین اولین مطالعه جهت استفاده از متوتروکسات با دوز پایین در ترکیب با میزوپرستول جهت سقط در اوایل بارداری را آغاز کردند. مطالعات بعدی نشان داده اند که رژیم متوتروکسات/میزوپرستول یک روش مؤثر جهت ختم بارداری در اوایل آن را تشکیل می‌‌دهد.

 

در دسترس بودن متوتروکسات در سراسر دنیا

همان گونه که نقشه زیر نشان می‌‌دهد، تا سال ۲۰۱۴، متوتروکسات در بیشتر از ۷۰ کشور در سراسر دنیا ثبت شده بود.

 

در بیشتر کشور‌ها متوتروکسات به عنوان یک داروی شیمی‌ درمانی و/یا جهت درمان حاملگی‌ نابجا ثبت شده است. در بسیاری از شرایط، استفداه از متوتروکسات به صورت " خارج از برچسب" می‌‌باشد که به معنی‌ استفاده برای مقاصد تأیید یا تجویز نشده می‌‌باشد. با این وجود، مطالعات بسیاری ایمنی و ثمر بخشی رژیم متوتروکسات/ میزوپرستول برای سقط با دارو را نشان داده و پروتکل‌ها مبتنی‌ بر شواهد بنیان گذاشته شده اند. به همین دلیل استفاده از متوتروکسات به این قصد برای پزشکان مجاز بوده، و خط مشی نهاد‌های حرفه‌ای این عملکرد را تائید می‌‌کنند.

 

مکانیسم عمل متوتروکسات

متوتروکسات یک ضدّ-متابولیت است. متوتروکسات ساخت تیمیدین، از ملزومات سنتز DNA ، را از طریق بلوک کردن آنزیم کاهنده دی هیدروفولات مهار می‌‌کند. متوتروکسات با رشد سلولی و به خصوص با سلول‌های که سریع تقسیم می‌‌شوند، تداخل می‌‌کند. موقعیت‌هایی‌ که تقسیم سریع سلولی تولید می‌‌کنند شامل بیماری‌های نئوپلاستیک، خود ایمنی، و حاملگی می‌‌باشند. به صورت اولیه، متوتروکسات تروفوبلاست سلولی را تحت تاثیر قرار می‌‌دهد و فرایند لانه گزینی را بیشتر مهار می‌کند تا آن را تضعیف کند. 

 

متوتروکسات در ترکیب با میزوپرستول ( نام تجاری عامیانه آن‌ Cytotec® است)استفاده می‌‌شود. میزوپرستول یک آنالوگ پروستوگلاندین E1 می‌‌باشد. از طریق تداخل با گیرنده های پروستوگلاندینی، میزوپرستول باعث نرم شدن سرویکس و انقباضات رحمی، و در نتیجه دفع محتویات رحم می‌‌شود. 

 

پروتکل متوتروکسات و میزوپرستول

شایع‌ترین پروتکل مبتنی‌ بر شواهد، با تزریق داخل عضلانی(mg/m2۵۰ ) یا خوردن (mg۵۰) متوتروکسات شروع می‌‌شود(روز ۱). سه تا هفت روز بعد زن شخصاً یک دوز ۸۰۰ میکروگرمی میزوپرستول داخل واژنی مصرف می‌‌کند. پیگیری با یک ارائه دهنده حدودا یک هفته بعد از مصرف متوتروکسات انجام می‌‌شود (روز ۷). اگر سقط اتفاق نیافتاده باشد( که از طریق سونوگرافی واژنی قطعی می‌‌شود)، دوز میزوپرستول تکرار شده و فرد چهار هفته بعد جهت ارزیابی نهایی‌ مراجعه می‌‌کند (روز ۲۸).  با این وجود، اگر در ویزیت اول پیگیری(روز ۷) و در اولتراسوند فعالیت قلبی از جنین مشاهده شود، به فرد یک دوز اضافی متوتروکسات داده و از وی خواسته می‌‌شود که روز ۱۴ مراجعه کند.اگر در ویزیت روز ۱۴ أم یا ۲۸ أم سقط اتفاق نیفتاده باشد، به صورت روتین آسپیراسیون مکشی انجام می‌‌شود. 

 

ثمربخشی

در صورت استفاده طی‌ ۴۹ روز اول حاملگی، ۹۵% از زنانی که از متوتروکسات/ میزوپرستول استفاده کرده اند، یه سقط کامل را تجربه می‌‌کنند. نرخ کامل شدن سقط با دارو با استفاده از متوتروکسات و میزوپرستول، با افزایش سنّ بارداری کاهش می‌‌یابد و در صورت استفاده بین روز‌های ۵۰ و ۵۶ حاملگی به حدود ۸۲% می‌‌رسد.

 

در حالی‌ ‌ که ثمر بخشی رژیم متوتروکسات/میزوپرستول در ۴۹ روز اول با ثمربخشی رژیم مفی پریستون و میزوپرستول مشابه است، زمان بندی کامل شدن سقط در آن‌ها به طور کامل متفاوت می‌‌باشد. برای حدود یک پنجم بیماران، سقط تا چهار هفته پس از استفاده از میزوپرستول اتفاق می‌‌افتاد. برای زنانی که سقطی کامل تجربه نمی‌‌کنند، ممکن است نیاز به مداخله مکشی باشد.

 

ادامه حاملگی در کم تر از ۱% موارد رخ می‌‌دهد. با این وجود، متوتروکسات یک تراتوژن شناخته شده می‌‌باشد و در معرض آن‌ قرار گرفتن در داخل رحم، باعث ایجاد ناهنجاری‌های جنینی شدید و/یا مرگ جنینی می‌‌شود. بنا بر این اگر زنی‌ با ادامه حاملگی پس از استفاده از متوتروکسات مواجه شود، ختم مکشی حاملگی شدیدا توصیه می‌‌شود. 

 

واجد شرایط بودن

بیشتر زنان در اوایل بارداری می‌‌توانند از رژیم متوتروکسات و میزوپرستول استفاده کنند. با وجود اینکه بیشترین ثمربخشی این رژیم در هفت هفته اول بارداری می‌‌باشد، زنانی با حاملگی‌های تا ۹ هفته نیز ممکن است از این رژیم به صورت ایمن و مؤثر استفاده کنند. تاریخ نگاری دقیق حاملگی حیاتی‌ بوده و از طریق ارزیابی بالینی یا اولتراسوند میسر می‌‌گردد. متوتروکسات دارای فواید ثابت شده‌ای در درمان حاملگی‌های نابجا داشته، و به همین دلیل رژیم ترجیحی برای زنانی است که مشکوک به حاملگی خارج رحمی می‌‌باشند. اگر استفاده از متوتروکسات و میزوپرستول به سقطی ناقص منجر شود، مداخله مکشی ممکن است ضروری باشد. زنانی که استفاده از رژیم متوتروکسات و میزوپرستول را در نظر دارند، باید آمادگی انجام آسپیراسیون مکشی در صورت لزوم را، داشته باشند.

 

موارد منع مصرف

در شرایط مختلفی‌ مصرف متوتروکسات/ میزوپرستول منع شده اند. این شرایط شامل :  سابقه حساسیت به میزوپرستول، حساسیت به متوتروکسات، اختلال انعقادی، کم خونی شدید، بیماری مزمن یا حاد کلیوی، بیماری مزمن یا حاد کبدی، بیماری التهابی حاد روده، واختلالات صرعی کنترل نشده می‌ باشند. به علاوه در صورت وجود IUD ، این وسیله باید قبل از آغاز ختم حاملگی با متوتروکسات/ میزوپرستول خارج شود.

تا به امروز هیچ داده‌ای مبتنی‌ بر تاثیر مکمل فولات بر روی ثمربخشی رژیم متوتروکسات/ میزوپرستول در دسترس نیست. به صورت عام، به بیماران توصیه می‌‌شود که به مدت یک هفته پس از دریافت متوتروکسات، مکمل‌های فولات خود را قطع کنند. همچنین ممکن است به زنان توصیه شود که مصرف سبزیجات برگ دار سبز، حبوبات، گوشت ارگان‌های داخلی‌ را برای دو هفته پس از دریافت متوتروکسا،ت قطع کنند.با این همه، هیچ مطالعه‌ای تا کنون لزوم تغییرات رژیم غذایی را راستی‌ آزمایی نکرده است.

 

اثرات جانبی و عوارض

خونریزی از واژن و درد( شبیه دل پیچه) رحمی اثرات شاخص  سقط با دارو بوده و ناشی‌ از فرایند سقط می‌‌باشند. بسیاری از زنان و پزشکان دل‌ پیچه و دردهای شکمی، بسیار شبیه آنچه در یک سیکل قاعدگی سنگین تجربه می‌‌شود، را گزارش می‌‌کنند. خونریزی از واژن هم از نظر زمانی‌ و هم از نظر شدت می‌‌تواند به طرز معنی‌ داری متغیر باشد، و بسیاری آن را مشابه با یک قاعدگی سنگین یا سقط خود به خودی گزارش می‌‌کنند. خونریزی ممکن است هفته‌ها طول بکشد؛ میانگین مدت خونریزی بین ۱۴ تا ۲۱ روز می‌‌باشد.

 

اثرات جانبی

اثرات جانبی متوتروکسات شامل تهوع، استفراغ، اسهال، تب و لرز، سردرد، سرگیجه، و زخم‌های دهانی است. اثرات جانبی میزوپرستول شامل تهوع، استفراغ، اسهال، و تب و لرز می‌‌باشد. در اکثر موارد این اثرات را می‌‌توان با مشاوره مناسب و درمان علامتی، مانند ضدّ درد‌های خوراکی( ایبوپروفن) کنترل کرد.

در دوز‌های بالا که معمولا در شیمی‌ درمانی استفاده می‌‌شود، در معرض متوتروکسات قرار گرفتن جنین طی‌ حاملگی، می‌‌تواند با ناهانجاری‌های متعددی همراه باشد.  گزارش‌های متعددی تائید کرده اند که که در صورت سقط ناقص، متوتروکسات می‌‌تواند اثرات تراتوژنی داشته باشد. باید به زنانی که انتخاب می‌‌کنند که از رژیم متوتروکسات و میزوپرستول استفاده کنند، در مورد اثرات تراتوژنی متوتروکسات اطلاع داده شده، و به آن‌ها اهمیت تکمیل مکشی سقط در صورت شکست سقط با دارو گوشزد شود.
 

 

عوارض

در صورت استفاده طی‌ هفت هفته اول حاملگی ، نرخ کلی‌ شکست حدود ۵% می‌‌باشد. بیشتر این بیماران برای برطرف کردن سقط نأقص، ادامه حاملگی، یا کنترل خونریزی، به سقط مکشی نیاز پیدا می‌‌کند.خونریزی بسیار شدید و طولانی بسیار نادر است؛ کم تر از ۱% زنان جهت کنترل خونریزی شدید به مداخله نیاز پیدا می‌‌کنند. ادامه حاملگی در کم تر از ۱% موارد رخ می‌‌دهد.

 

مقبولیت

مطالعات بر روی مقبولیت رژیم متوتروکسات/ میزوپرستول گزارش می‌‌کنند که اکثریت زنان، این روش را راضی‌ کننده توصیف می‌‌کنند. علاوه بر این، اکثریت زنان نه تنها رژیم متوتروکسات/میزوپرستول را دوباره انتخاب، بلکه آن‌ را به دیگران نیز توصیه  می‌‌کنند.

 

استفاده‌های دیگر متوتروکسات

متوتروکسات به صورت شایع جهت درمان بیماری‌های نئوپلاستیک، آرتیریت روماتوید، و پسوریازیس استفاده می‌‌شود. متوتروکسات همچنین جهت درمان حاملگی نابجا، بیماری کرون، لوپوس سیستمیک، و آسم شدید نیز استفاده می‌‌شود.

 

برای دسترسی‌ به منابعی که جهت این بخش از وبسایت استفاده شده اند، لطفا به قسمت منابع سر بزنید.